Laparotomies et opérations associées
Informations importantes
Fondamentaux
Chez le chien et le chat, les laparotomies et leurs opérations associées font partie des interventions les plus fréquentes sur les tissus mous, après les castrations des animaux mâles / femelles et l'assainissement des plaies et des abcès. Elles sont pratiquées à titre d'interventions électives ou de chirurgies d'urgence et leurs risques dépendent de l'état général du patient, du type et de la durée du problème.
Les interventions chirurgicales et les indications les plus courantes pour une laparotomie sont les suivantes : cystotomie, splénectomie, gastrotomie, entérotomie/entérectomie, opérations en cas de torsion d'estomac, de pyomètre ainsi que les césariennes.
Pour des informations sur les laparotomies en cas d'infection existante ou de péritonite septique, voir à cet endroit.
Tableau clinique / symptomatologie / facteurs de risque
Catégories chirurgicales
En règle générale, les laparotomies font parties des interventions chirurgicales propres. Mais selon l'anamnèse et les symptômes du patient, les laparotomies peuvent aussi être classées dans les autres catégories de degrés de contamination (propre-contaminé, contaminé, infecté).
Si les règles d'hygiène habituelles et les conditions d'asepsie sont respectées, le risque de contamination lors de laparotomie reste très faible, à moins qu'une infection ne soit déjà présente avant la chirurgie. On sait en outre que le système d'organes concerné a une influence significative sur le taux d'infection après une laparotomie. Malheureusement, il n'existe à ce jour pas d'études suffisamment vastes en médecine vétérinaire qui aient évalué le risque d'ISO de manière spécifique à l'intervention. En médecine humaine, cette pratique est désormais bien établie.
Des données récentes montrent toutefois que la simple classification selon le type d'opération (propre/propre-contaminée/contaminée/infectée) est trop simpliste et que différents types d'interventions présentent des taux d'ISO très variables (voir tableau 4).
Tableau 4. Taux d'ISO lors de laparotomies propres et propres-contaminées, sur la base des données issues de 2213 observations prospectives post-OP effectuées dans le cadre de deux travaux de master (Degen et al. et Stutz et al, non publiés à ce jour)
| Type d'OP | Taux d'ISO % | |
| Avec traitement antibiotique durant la phase périopératoire | Sans traitement antibiotique durant la phase périopératoire | |
| Interventions gastro-intestinales* (n=226) | 4,5 % (n=131) | 9,4 % (n=95) |
| Abdomen sans le tractus gastrointestinal (n=119) | 0 % (n=70) | 0 % (n=49) |
| Interventions urogénitales (n=440) | 3,5 % (n=87) | 4,2 % (n = 353) |
Tandis qu'un premier travail de Degen et al. a démontré qu'un traitement antibiotique prophylactique durant la phase périopératoire développait un effet protecteur lors des interventions sur le tractus gastro-intestinal, cela n'a pas pu être confirmé dans un travail ultérieur mené sur un nombre plus élevé de cas. Une analyse de puissance montre toutefois que dans les deux cas, en raison de l'effet relativement faible de l'administration d'antibiotiques sur le taux d'ISO, le nombre d'interventions n'est pas encore suffisant pour émettre une recommandation définitive.
Il convient en outre de noter que la plupart des ISO étaient des complications de type 1 et 2 selon la classification de Clavian-Dindo, c'est-à-dire des infections qui ont guéri avec un traitement antibiotique ou un nettoyage local. Des études supplémentaires dans ce domaine s'imposent d'urgence afin de pouvoir formuler à l'avenir des recommandations fiables fondées sur des données probantes.
Sur la base de ces données, l'administration d'antibiotiques dans la phase périopératoire est toutefois recommandée plutôt pour les interventions sur le tractus gastro-intestinal chez les patients qui présentent des facteurs de risque supplémentaires (ASA > 3, interventions > 90 minutes, contamination durant l'opération) ainsi que pour les interventions sur le tractus gastro-intestinal classées dans les catégories contaminée et infectée. Il n'est en aucun cas recommandé d'administrer en continu des antibiotiques durant la phase postopératoire pour prévenir les ISO.
Lorsque des contaminations se produisent durant les interventions de chirurgie abdominale, il est en outre essentiel de rincer soigneusement la cavité abdominale avant la fermeture de l'abdomen afin de diminuer la pression d'infection due à la contamination.
Agents responsables
Les bactéries normalement impliquées dans les contaminations dépendent de l'origine de la contamination et de l'organe de provenance : Staphylococcus spp., Escherichia coli, Proteus spp., Clostridium spp., Enterococcus spp. et Pasteurella spp. sont les bactéries le plus souvent impliquées dans les infections abdominales.
Lignes directrices thérapeutiques
Antibiotiques
| Traitement antibiotique durant la phase périopératoire en cas de laparotomie avec ouverture du tractus gastro-intestinal | |||
| Nota bene | L'administration d'antibiotiques durant la phase périopératoire n'est pas indiquée en cas d'interventions sans complications et sans contamination manifeste. Le traitement antibiotique est indiqué chez les patients qui présentent des facteurs de risque supplémentaires (ASA > 3, interventions > 90 minutes, contamination durant l'opération) ainsi que lors d'interventions sur le tractus gastro-intestinal classées dans la catégorie contaminée et infectée. L'administration continue d'antibiotiques durant la phase postopératoire pour prévenir les ISO n'est pas indiquée. | ||
| Priorisation / antibiotiques | Dosage | Durée du traitement | Remarques |
| First line | |||
| Amoxicilline / acide clavulanique | 20 mg/kg, iv. | Phase périopératoire : 30 - 60 min. avant l'incision, puis toutes les 90 min. pendant la narcose. L'administration d'antibiotiques après la suture cutanée fait l'objet de controverses. | |
| Ampicilline / sulbactamea | 30 mg/kg, iv. | ||
| Traitement antibiotique durant la phase périopératoire lors de césarienne (avec contamination abdominale) | |||
| Priorisation / antibiotiques | Dosage | Durée du traitement | Remarques |
| First line | |||
| Céfazoline | 22 mg/kg, iv. | Phase périopératoire : 30 - 60 min. avant l'incision, puis toutes les 90 min. pendant la narcose. La poursuite de l'administration d'antibiotiques après la suture cutanée fait l'objet de controverses. | Césarienne : uniquement en cas de suspicion de contamination abdominale/mort des foetus |
| Second line | |||
| Amoxicilline / acide clavulanique | 20 mg/kg, iv. | Phase périopératoire : 30 - 60 min. avant l'incision, puis toutes les 90 min. pendant la narcose. La poursuite de l'administration d'antibiotiques après la suture cutanée fait l'objet de controverses. |
|
| Ampicilline / sulbactamea | 30 mg/kg, iv. | ||
| a | Parfois utilisé par voie intraveineuse à la place de l'amoxicilline-acide clavulanique chez le chien (voir chapitre 1.12.1, Effets indésirables des médicaments après l'administration d'amoxicilline + acide clavulanique par voie intraveineuse). Les deux préparations se distinguent principalement par leur pharmacocinétique, le spectre d'action étant presque identique pour l'amoxicilline et l'ampicilline. Pour l'acide clavulanique et le sulbactame, le spectre d'action peut toutefois varier avec différentes bêta-lactamases. |
| Traitement antibiotique durant la phase périopératoire lors de laparotomie sans implication du tractus gastro-intestinal et lors d'interventions sur l'appareil urinaire | |||
| Priorisation / antibiotiques | Dosage | Durée du traitement | Remarques |
| First line | |||
| Nota bene | En général, aucun traitement antibiotique ne s'impose durant la phase périopératoire ou postopératoire. | ||
| Céfazoline | 22 mg/kg, iv. | Phase périopératoire : 30 - 60 min. avant l'incision, puis toutes les 90 min. pendant la narcose. | Uniquement en cas de score ASA 4 - 5, de durée d'OP > 90 min. |
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