Laparotomie bei bestehender Infektion oder bei septischer Peritonitis
Krankheitsbild / Symptomatik / Risikofaktoren
Allgemeine Symptome einer postoperativen Infektion des Abdomens
| ● | CRP/ SAA Erhöhung über den Wert direkt postoperativ |
| ● | Schwellung, Rötung, schmerzende oder nässende Wundnaht; |
| ● | Appetitverlust, Erbrechen, Apathie, Fieber; |
| ● | Abdominalschmerzen, gespanntes Abdomen; |
| ● | Schockzustand. |
Diagnose / Tests
Um eine bereits vor der Laparotomie bestehende oder postoperativ auftretende Peritonitis zu erkennen, ist eine gründliche klinische Untersuchung und Blutanalysen (Hämatologie und Chemie) zentral. Je nach den Ergebnissen dieser Untersuchungen können einfache oder komplexe zusätzliche Untersuchungen in Betracht gezogen werden, um einen Verdacht auf eine intraabdominale Infektion zu bestätigen.Eine Ultraschalluntersuchung der Bauchhöhle ist angezeigt, um die Organe und die Bauchhöhle zu untersuchen, anormale Flüssigkeitsansammlungen zu finden und unter Ultraschallkontrolle Proben aus den verdächtigen Bereichen zu entnehmen.
Bei Flüssigkeit in der Bauchhöhle ist empfohlen, zu punktieren und eine Probe für eine generelle Analyse und eine bakterielle Kultur mit Antibiogramm aus dem verdächtigen Bereich zu entnehmen (die Probenentnahme sollte, wenn möglich vor der Antibiotikatherapie entnommen werden).
Mit der Punktion kann eine Peritonitis rasch bestätigt werden, bevor die Ergebnisse der bakteriellen Kultur vorliegen. Eine Leukozyten-Zahl von mehr als 25'000/µL in der Bauchhöhlenflüssigkeit oder eine Differenz zwischen dem Glukosewert im Blut und in der Bauchhöhlenflüssigkeit von mehr als 1,11 mmol/l sind zwei sensible und spezifische Kriterien für die Diagnose einer Peritonitis. Eine definitive Diagnose eines septischen Abdomens kann nur über den Nachweis von Bakterien mittels Zytologie und/oder bakterielle Kultur erfolgen.
Therapieleitlinien
Grundsätzliches
Bei bestätigter Infektion wird empfohlen, den Patienten zunächst mit Breitspektrum-Antibiotika zu behandeln, bis die Ergebnisse des Antibiogramms vorliegen. Je nach Ergebnis der Kultur und der Resistenztests kann die Antibiotikatherapie angepasst werden, sofern keine klinische Verbesserung eingetreten ist. Verschiedene Studien haben aber gezeigt, dass es vor allem wichtig ist, die therapeutische Antibiotikagabe zügig (idealerweise innerhalb der ersten 6 Stunden nach Diagnose) einzuleiten. Basierend auf der zu erwartenden Keimlage wird Amoxicillin/Clavulansäure als First-line Antibiotikum empfohlen. Ein Vorteil einer Kombinationstherapie gegenüber einer Monotherapie mit Amoxicillin/Clavulansäure konnte für Hund und Katze bisher nicht belegt werden.
Die chirurgische Herdsanierung ist umgehend einzuleiten. Häufig werden auch Drainagen eingesetzt, allerdings konnte in einer entsprechenden Studie kein Vorteil durch den Einsatz einer Drainage nachgewiesen werden.
Bei einer nachgewiesenen Peritonitis muss die Behandlungsdauer je nach der Bakterienart, dem angewendeten Antibiotikum, dem Gesundheitszustand des Patienten und der Entwicklung der Symptome angepasst werden. Im Allgemeinen wird empfohlen, die Antibiotikatherapie nach dem Verschwinden der letzten Symptome der Infektion noch 3 - 5 Tage fortzusetzen.
Antibiotika
| Peritonitis | |||
| Priorisierung/Antibiotika | Dosierung | Behandlungsdauer | Bemerkungen |
| Zu beachten | Falls eine klinische Besserung nach Herdsanierung unter Therapie nicht eintritt, ggf. Anpassung gemäss Antibiogramm. | ||
| First line | |||
| Amoxicillin/Clavulansäure | 20 mg/kg 3 - 6 × tgl. i.v. | Beginn der Therapie innerhalb 6 h nach Diagnose. Perioperativ: 30 - 60 min. vor der Inzision und anschliessend alle 90 min. während der Narkose, Therapie fortsetzen über 5 - 10 Tage je nach Dauer der Symptome |
|
| Ampicillin/Sulbactama | 30 mg/kg 3 - 6 × tgl. i.v. | ||
| Second line | |||
| Zu beachten | Idealerweise auf der Grundlage eines Antibiogramms! | ||
| Enrofloxacin |
Katze: 2 - 4 mg/kg 1 × tgl. i.v. |
5 - 10 Tage | Nur bei Patienten mit kritischem Zustand bei denen die First Line Therapie nicht anschlägt, oder bei Patienten im septischen Schock bei Erstoperation. Enrofloxacin muss zur i.v. Anwendung umgewidmet werden. Eine Enrofloxacin-Dosis von 5 mg/kg/Tag sollte bei Katzen aufgrund der Gefahr von Retinopathien nicht überschritten werden. |
| a | Wird teils zur intravenösen Anwendung anstelle von Amoxicillin-Clavulansäure bei Hunden verwendet (s. Kapitel 1.12.1, Unerwünschte Arzneimittelwirkungen nach intravenöser Anwendung von Amoxicillin + Clavulansäure). Die beiden Präparate unterscheiden sich primär bzgl. Pharmakokinetik, das Wirkspektrum ist für Amoxicillin und Ampicillin beinahe identisch. Für Clavulansäure und Sulbactam können aber Unterschiede im Wirkspektrum bei verschiedenen Betalaktamasen auftreten. |
Resistenzlage
Es gibt mittlerweile eine Reihe von multiresistenten Keimen wie E. coli, Enterokokken oder auch Salmonellen, die im Verdauungstrakt von Hunden und Katzen nachgewiesen wurden.
Es ist sehr schwierig, die Tragweite dieser Problematik abzuschätzen, weil in der Veterinärmedizin die entsprechende Datengrundlage fehlt. Es wurden nur sehr wenige systematische Untersuchungen mit Antibiogrammen bei bakteriellen Infektionen durchgeführt und die Ergebnisse werden nicht zentral in einer Datenbank gesammelt, welche Analysen ermöglichen würde. Ausserdem bestehen aufgrund unterschiedlicher Verfügbarkeiten und Anwendungsgewohnheiten von Antibiotika in den verschiedenen Ländern bedeutende regionale Abweichungen der Prävalenz solcher Multiresistenzen.
Prävention
Die Einhaltung der guten Hygienepraxis im OP-Bereich und der Regeln für aseptische Bedingungen ist entscheidend, um Komplikationen und den unnötigen Einsatz von Antibiotika im Rahmen geplanter Eingriffe zu vermeiden.
Eine allfällige Anwendung von Antibiotika muss mit einer gezielten und spezifischen Behandlung auf Grundlage eines Antibiogramms erfolgen. Eine unnötige und inadäquate Anwendung von Antibiotika bezüglich Wahl, Dosierung und Behandlungsdauer muss unbedingt vermieden werden.
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