Cholangite / cholangio-hépatite
Informations importantes
Fondamentaux
Les affections hépatobiliaires inflammatoires du chat sont classées en fonction des lésions histologiques (signes d'inflammation). Les processus inflammatoires peuvent être observés principalement le long des structures biliaires et ne touchent que rarement le parenchyme. Cette forme était auparavant appelée cholangio-hépatite, mais on lui préfère le nom de « cholangite » qui est entretemps devenu le terme accepté.Le groupe de standardisation Foie de la WSAVA distingue 3 formes de cholangite chez le chat : la cholangite neutrophile, la cholangite lymphocytaire et la cholangite parasitaire.
Alors que la cholangite neutrophile est d'origine bactérienne, la cholangite lymphocytaire semble être une affection distincte, sans cause infectieuse, pouvant présenter des degrés de gravité très variables. La cholangite parasitaire s'accompagne d'une infestation par des douves du foie (Opisthorchis felineus et Methorchis bilis).
Les altérations histologiques des différentes formes sont clairement définies, alors que l'étiologie et la pathogenèse sont largement méconnues.
Les chats atteints de cholangite lymphocytaire souffrent également souvent d'une entéropathie chronique. Dans certains cas, on trouve également des signes indiquant la présence d'une pancréatite, ce qui a donné naissance au terme de « triadite ». Il est important d'inclure l'entéropathie chronique dans le traitement de la cholangite lymphocytaire.
Tableau clinique / symptomatologie / facteurs de risque
Causes, facteurs de risque et points clés
La cholangite neutrophile est plus fréquente chez les jeunes chats. En termes de pathogenèse, il s'agit principalement d'une infection bactérienne ascendante, remontant depuis les voies biliaires descendantes ou d'une translocation bactérienne depuis le tractus gastro-intestinal via la veine porte. Chez plus de deux tiers des chats présentant une cholangite neutrophile chronique, des techniques spéciales ont permis de mettre en évidence des bactéries dans les voies biliaires et leurs alentours. Ces bactéries entretiennent très probablement l'inflammation chronique.La cholangite lymphocytaire est plus fréquente chez les chats âgés ou d'âge moyen. Une ancienne étude avait mis en évidence cette forme de cholangite chez des chats âgés de moins de 4 ans, mais ces résultats n'ont pas été confirmés dans la littérature ces 20 dernières années. L'étiologie de la cholangite lymphocytaire n'est pas clarifiée ; au vu de la présence simultanée d'une infiltration lymphocytaire dans l'intestin grêle et le pancréas, il s'agit probablement primairement d'une maladie à médiation immunitaire. On se demande également si les bactéries qui se sont introduites par voie portale ou biliaire déclenchent une réponse immunitaire qui persiste après l'élimination/la phagocytose des bactéries. Dans une étude rétrospective menée à l'aide de techniques moléculaires sur des préparations de foie coulées dans la paraffine, aucune bactérie n'a été mise en évidence lors de cholangite lymphocytaire.
Agents responsables
Chez les chats présentant une suspicion d'affection hépatobiliaire, les résultats bactériologiques (de la culture, en général de la bile) sont positifs dans environ 20 à 25 % des cas. Chez les chats atteints de cholangite neutrophile, on trouve des mono-infections dans 80 % des cas, principalement avec Escherichia coli. Enterococcus (surtout Enterococcus faecalis) est le deuxième germe le plus fréquemment mis en évidence. Des isolats plus rares sont Streptococcus spp., Bacteroides spp., Clostridium spp., Staphylococcus spp. et Helicobacter spp.Symptômes
Cholangite neutrophile : apathie, anorexie, vomissements, parfois fièvre.Cholangite lymphocytaire : cette affection se caractérise plutôt par une évolution chronique intermittente. Les phases aiguës avec symptômes d'affection systémique tels qu'apathie, anorexie, vomissements et diarrhée alternent avec des phases sans symptômes cliniques apparents durant lesquelles les animaux ont bon appétit et ne présentent pas de troubles de l'état général.
Diagnostic / test
Une culture de la bile avec antibiogramme est idéale (sensibilité plus élevée que la culture d'une biopsie du foie), mais n'est parfois pas possible lorsque l'échographie révèle des lésions importantes de la paroi de la vésicule biliaire (risque d'écoulement de bile). Les cultures de bile et de foie devraient toujours être menées à la fois dans des conditions aérobies et anaérobies. Il est préférable de réaliser les biopsies du foie par chirurgie ou laparoscopie que par ponction percutanée avec une aiguille. En particulier chez les animaux qui ont été traités au préalable avec des antibiotiques, l'examen cytologique de la bile peut s'avérer utile pour différencier les bactéries coccoïdes des bactéries en forme de bâtonnet.Lignes directrices thérapeutiques
Fondamentaux
Du point de vue clinique, il est difficile de différencier la cholangite neutrophile de la cholangite lymphocytaire. Les jeunes chats qui présentent une évolution aiguë, des signes cliniques ainsi que des résultats d'analyses de laboratoire et d'échographies indiquant une cholécystite sont malheureusement plus susceptibles de souffrir d'une cholangite neutrophile. Une culture de la bile est utile dans ces cas, à condition qu'il n'y ait pas de contre-indication à une ponction de la vésicule biliaire (principalement des altérations nettes de la paroi de la vésicule biliaire). Comme il s'agit surtout d'infections bactériennes ascendantes, il est indiqué de traiter l'animal avec un antibiotique qui sera adapté après réception des résultats de l'antibiogramme (culture de la bile). Les aminopénicillines sont un bon choix pour couvrir les bactéries Gram positif, Gram négatif et parfois anaérobies. Les fluoroquinolones faisant partie des HPCIA, elles devraient être utilisées avec retenue et uniquement en fonction des résultats de l'antibiogramme.
Les animaux qui présentent une évolution chronique récurrente sont souvent atteints de cholangite lymphocytaire. Ils souffrent souvent en plus d'une entéropathie chronique. Le bénéfice d'un traitement antibiotique chez ces animaux n'a pas été démontré. Il est important de traiter l'entéropathie chronique.
Antibiotiques
| Cholangite/cholangio-hépatite chez le chat | |||
| Priorisation / antibiotiques | Dosage | Durée du traitement | Remarques |
| First line | |||
| Amoxicilline / acide clavulanique | 12,5 - 20 mg/kg, 3 ×/j. initialement iv. | 2 - 3 semaines, en fonction de l'évolution clinique. | Adaptation en fonction des résultats de l'antibiogramme effectué à partir d'une culture de la bile. |
| Second line | |||
| Marbofloxacine | 2 mg/kg, 1 ×/j. initialement iv. | 2 - 3 semaines, en fonction de l'évolution clinique. | Il s'agit d'antibiotiques d'importance critique qui ne devraient donc être prescrits qu'après avoir effectué un antibiogramme. |
Résistances
Dans une étude menée aux USA, la majeure partie des bactéries isolées dans le foie et la bile se sont avérées résistantes à l'aminopénicilline et aux céphalosporines, alors que > 80 % des Enterobacterales étaient sensibles à la ciprofloxacine et aux aminoglycosides. Il s'agissait de patients d'un centre de référence tertiaire aux USA qui avaient été traités préalablement. Il ne faut donc pas s'attendre à ce que les données soient transposables à la situation en Europe/Suisse. Il n'existe pas de données européennes, ni de données sur des cas n'ayant pas été traités préalablement avec des antibiotiques.
Mesures de soutien
Perfusions, anti-émétiques, antalgiques si nécessaire, év. acide ursodésoxycholique (15 mg/kg, 1 ×/j., a un effet cholérétique et anti-inflammatoire) et S-adénosylméthionine [SAMe ; 90 mg/j. p.o., (30 - 60 mg/kg/j.) à titre d'antioxydant].
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