Plaies : généralités et traitement

Lignes directrices thérapeutiques

Fondamentaux

Le principe de base d'un bon traitement des plaies est de soutenir la cicatrisation et de permettre à l'organisme d'assurer le bon déroulement des phases de cicatrisation. Cela commence par la phase d'inflammation, au cours de laquelle l'organisme libère des médiateurs pro-inflammatoires en réaction au traumatisme. Cette phase se caractérise par la présence de thrombocytes, de granulocytes neutrophiles et, plus tard, de macrophages. Cette phase vise à éliminer les tissus nécrosés et détruits, de tuer les bactéries et d'assouplir la substance amorphe de base des tissus afin de permettre par la suite le développement et l'intégration de nouveaux tissus. Il s'agit d'une phase nécessaire parce qu'elle permet également à de nouveaux vaisseaux de se développer et à des fibroblastes de proliférer, afin que les tissus endommagés puissent être reconstruits au cours de la phase de prolifération qui suit.
 
Il est essentiel de débrider les tissus nécrosés et peu vascularisés afin d'aider l'organisme à surmonter rapidement et de manière adéquate cette phase d'inflammation. Le débridement constitue donc toujours la première étape du traitement de la plaie. S'il reste des tissus nécrosés, la plaie reste « bloquée » dans un processus inflammatoire chronique, ce qui retarde ou, dans le pire des cas, empêche la cicatrisation.
 
Le débridement est également une étape essentielle pour réduire la charge bactérienne de la plaie et la seule étape capable d'éliminer le biofilm. Pour réduire encore la charge bactérienne, on procède en outre au lavage de la plaie. Pour les plaies seulement contaminées, le lavage à basse pression avec une solution saline ou de Ringer stérile est suffisant. Si l'on soupçonne une colonisation ou une infection critique, le lavage est effectué avec un antiseptique pour plaies, surtout du polyhexanide biguanide d'après les recommandations actuelles. Une étude récente sur les blessures par morsure chez le chien a démontré que le polyhexanide permettait une meilleure décontamination que la solution saline. Une solution saline à raison de 30 ml/cm² de surface de plaie a toutefois également permis une bonne contamination de ces plaies aiguës.
 
Les solutions contenant de l'octénidine peuvent également être utilisées pour les plaies peu profondes. Elles présentent toutefois l'inconvénient de provoquer des nécroses massives si elles ne sont pas utilisées correctement (en cas de plaies avec des poches dans lesquelles la solution peut s'infiltrer et stagner, en cas d'application avec pression ou de lavage sans rinçage ultérieur avec une solution saline).
 
Après un nettoyage approfondi de la plaie, on procède au recouvrement. Les plaies dont le fond est propre (en général grâce à un débridement en bloc de tous les tissus contaminés), qui ne posent pas de problème de vascularisation ni d'infection systémique (ou, dans le pire des cas, de sepsis) chez le patient peuvent être fermées.
 
Dans les situations suivantes, il convient d'opter pour un traitement ouvert de la plaie, au moins au début :

-	plaies avec infection établie
-	plaies ayant provoqué une infection systémique (ou même un sepsis)
-	plaies avec nécrose étendue, pour lesquelles on ne sait pas si la nécrose va se poursuivre
-	plaies dont la perfusion est incertaine.

 
Dans le traitement ouvert des plaies, le chirurgien peut répéter le débridement et le lavage et soutenir activement la cicatrisation de la plaie en choisissant le pansement approprié. Il est important de choisir au moins un pansement interactif (alginate, mousse polymère). En cas de traumatisme massif, de plaies fortement infectées, de patients déjà septiques et de plaies contaminées par des germes hautement résistants, il est recommandé de recourir à un traitement par pression négative (thérapie sous vide). Pour de plus amples informations, se référer à la littérature spécialisée mentionnée à la fin de ce chapitre.
 

Hygiène des plaies

La plaie étant une porte ouverte pour l'entrée de germes dans l'organisme, toute manipulation doit si possible se faire de manière hygiénique. Avant et après chaque manipulation, les mains doivent être désinfectées conformément aux cinq moments importants pour l'hygiène des mains (OMS). Pour les mesures impliquant une manipulation directe de la plaie, il faut mettre des gants stériles après s'être désinfecté les mains afin de permettre un travail stérile. Il faudrait travailler uniquement avec des instruments stériles. Les têtes de rasage doivent être mises en place juste avant le rasage et doivent être nettoyées immédiatement après avoir été utilisées chez tout patient présentant une plaie.
 
Lors de la première présentation, du gel stérile est d'abord appliqué dans la plaie. La plaie est ensuite recouverte d'une compresse, tandis que la peau entourant la plaie est généreusement tondue (pas de rasage humide ! Au moins 5 - 10 cm autour de la plaie). Le gel et la compresse servent à éviter une contamination supplémentaire de la plaie pendant le rasage (notamment par les poils). Puis la plaie est lavée (avec une solution saline stérile ou avec un antiseptique pour plaies s'il n'y a pas de pénétration de cavité corporelle ni du SNC).
 
Ensuite, la peau entourant la plaie est lavée avec un savon au pH neutre (le savon ne devrait si possible pas pénétrer dans la plaie), puis désinfectée avec de l'éthanol à 70 % avant de commencer les soins de la plaie. Cette procédure est répétée lors du traitement ouvert de la plaie à chaque changement de pansement.
 
Chez les patients stables, les soins de la plaie sont effectués immédiatement afin d'éviter une infection. Si le patient est stable et pris en charge de manière appropriée, un premier traitement rapide et adéquat permet souvent d'éviter le recours aux antibiotiques. Inversement, un traitement antibiotique ne remplace pas un nettoyage et des soins de la plaie rapides et appropriés. Des études ont montré qu'en cas de blessures aiguës par morsure, une seule administration d'antibiotique dans les six heures précédant les soins de la plaie sélectionne déjà les agents pathogènes résistants. Tant que la plaie n'est pas nettoyée et débridée, le risque est particulièrement élevé, car ces agents pathogènes se multiplient sur les tissus nécrosés et les défenses naturelles de l'organisme ne peuvent pas agir de manière adéquate dans une plaie dans cet état. Dans le pire des cas, une infection systémique due à des agents pathogènes résistants se déclare si l'on tarde à soigner la plaie et que l'on administre un traitement antibiotique.
 
Chez les patients instables, après avoir pris les mesures nécessaires pour traiter un état de choc ou des blessures potentiellement mortelles, il faut toujours procéder au moins aux premiers soins de la plaie. Il s'agit de raser la peau entourant la plaie (voir ci-dessus), puis de nettoyer et laver prudemment la plaie. Les tissus morts et la saleté sont retirés de la plaie dans la mesure où le patient le tolère. Les indications susmentionnées relatives à l'hygiène des mains lors de la manipulation des plaies doivent être respectées. S'il n'est pas possible de procéder à des soins complets par la suite (patient pas assez stable pour une anesthésie), la plaie est recouverte d'un pansement ; dans ce cas, il est particulièrement recommandé d'utiliser des pansements à coller en mousse polymère. Les soins finaux doivent être effectués dès que l'état du patient le permet. D'ici-là, la plaie doit le cas échéant être nettoyée toutes les 6 à 8 heures (par lavage).
 
L'exsudat de la plaie étant potentiellement contaminé, une poubelle ouverte devrait être placée à côté de la table lors de tout soin de plaie afin de pouvoir y jeter immédiatement tout le matériel utilisé.
 

Germes dans les plaies

Les plaies ouvertes sont souvent colonisées par des bactéries en raison du manque de protection de la peau ; il s'agit généralement d'une colonisation polymicrobienne.
 
Les plaies qui ont déjà été traitées avec un antibiotique (c'est-à-dire souvent des ISO après des opérations effectuées sous traitement antibiotique prophylactique) présentent un risque élevé de contamination par des germes multirésistants du groupe dit ESKAPE. Ce groupe comprend les bactéries suivantes : Enterobacterales spp., Staphylococcus aureus (chez le chien, plutôt Staphylococcus pseudintermedius), Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa et Enterococcus faecalis ou faecium. Cet acronyme n'inclut pas Escherichia coli, une autre bactérie fréquemment présente dans les plaies.
 
Ces germes sont de puissants formateurs de biofilms et peuvent rapidement développer des résistances importantes. Les traitements normaux, par ex. avec des antibiotiques systémiques, ne permettent donc souvent pas de les éliminer.