Auflösen von Struvit-Steinen
Krankheitsbild / Symptomatik / Risikofaktoren
Eine medizinische Behandlung von Urolithiasis kann bei Struvit-Steinen erfolgversprechend sein. Beim Hund (nicht so bei der Katze) sind Struvit-Steine meistens mit einer Infektion mit Urease-produzierenden Bakterien wie Staphylococcus spp. oder Proteus mirabilis assoziiert. Die Hydrolyse von Harnstoff zu Ammoniak erhöht den Harn pH und stellt Ammonium für die Bildung von Magnesium-Ammonium-Phosphat Steinen (Struvit) bereit.Diagnose / Tests
| - | Bei Hunden mit Urolithen sollte als minimale Datenbasis immer ein Röntgenbild, eine vollständige Urinuntersuchung (Status, Sediment) und eine Harnbakteriologie durchgeführt werden. Zusätzlich ist die Bestimmung der Nierenwerte und des Kaliums im Blut sinnvoll. |
| - | Werden Steine entfernt, so sollte immer deren Zusammensetzung bestimmt werden. Auch wenn bereits früher Steine entfernt und analysiert wurden ist eine erneute Analyse angezeigt. |
| - | Entfernte Steine sollten zusätzlich kultiviert werden, insbesondere wenn die initiale Harnkultur negativ war. Dies ist deshalb von Bedeutung, weil Infektions-assoziierte Struvit-Steine kein dauerhaftes diätetisches Management benötigen, wohingegen bei Patienten mit sterilen Steinen eine dauerhafte Steinpräventionsdiät angeraten ist. |
| - | Grundsätzlich sollte die Antibiotikatherapie auf die vor Therapiebeginn entnommene Harnkultur abgestützt werden. Sind die Resultate der Harnbakteriologie und Urolith-Bakteriologie nicht übereinstimmend, und ist das nachgewiesene Bakterium im Urolithen gegen das gewählte Antibiotikum resistent, sollte das Antibiotikum nur bei ausbleibendem Therapieansprechen gewechselt werden. |
Therapieleitlinien
Grundsätzliches
Ein mögliches Vorgehen bei Verdacht auf (Struvit-)Steine ist in Figur 1 dargestellt.
| - | Ist ein Struvit-Stein wahrscheinlich (alkalischer Urin-pH, Struvit-Kristalle im Sediment, moderat röntgendichte Steine, bei Hunden (kaum bei Katzen) oft bakterielle Infektion mit Urease-produzierenden Bakterien (Staphylococcus spp., Proteus spp.), ist grundsätzlich ein Auflösungsversuch empfohlen. Ausnahmen: aktuelle Obstruktion oder sehr grosse Steine. |
| - | Die Auflösung umfasst die Gabe von Stein-auflösender (Urin-ansäuernder) Diät und, nach Indikation, die Verabreichung von Antibiotika (s. folgende Punkte). |
| - | Besteht ein Verdacht auf Struvit-Steine und es werden Urease-produzierende Bakterien (Staphylokokken, Proteus) nachgewiesen, sollte eine Antibiotikatherapie gemäss Antibiogramm durchgeführt werden (für initial empirische Therapie s. auch Angaben sporadische bakterielle Zystitis). Es besteht kein Konsens, ob eine Antibiotikatherapie über die gesamte Dauer der Auflösungsphase nötig ist. Eine Studie weist darauf hin, dass eine initiale Therapie von 7 Tagen ausreichend ist. Eine andere, aktuelle Studie weist darauf hin, dass bei ca. 2/3 der Hunde, welche eine erfolgreiche Steinauflösung zeigten, die Antibiotikatherapie vor der vollständigen Auflösung (gemäss Bildgebung) abgesetzt wurde; die mediane Dauer der Therapie betrug bei diesen Fällen 4 Wochen. Basierend auf diesen Daten scheint der Nutzen einer Antibiotikatherapie während der gesamten Dauer der Steinauflösung fraglich. Eine erste Kontrolle ist nach spätestens 4 Wochen empfohlen (s. folgend Punkte unten). |
| - | Besteht Verdacht auf Struvit-Steine, es werden aber Nicht-Urease-produzierende Bakterien (v.a. E. coli) nachgewiesen, sollte, insbesondere bei Anzeichen von Zystitis, eine Antibiotikatherapie gemäss Antibiogramm für 3 - 5 Tage durchgeführt werden (für initial empirische Therapie s. auch Angaben sporadische bakterielle Zystitis). Ob bei Urolithen und Nachweis von Bakterien im Urin auch bei Fehlen klinischer Symptome einer Zystitis behandelt werden soll, ist kontrovers. Häufig ist die Symptomatik von Zystitis und Urolithiasis jedoch überlappend, womit eine Differenzierung oft schwierig und eine Therapie eher angeraten ist. |
| - | Eine Verlaufskontrolle sollte spätestens nach 4 Wochen, danach nach Bedarf nach 8 und 16 Wochen durchgeführt werden: konnte nach 8 Wochen, spätestens nach 16 Wochen keine Auflösung erreicht werden, sollte eine operative Steinentfernung durchgeführt werden. |
| - | Bei fehlendem Ansprechen (Steine gleichbleibend/grösser) sollte mittels Harnbakteriologie kontrolliert werden, ob der Keim eliminiert werden konnte. Sollten erneut Urease-produzierende Bakterien nachgewiesen werden, ist ein zweiter Behandlungszyklus vertretbar. Werden Nicht-Urease-produzierende Bakterien nachgewiesen, sollte eine operative Entfernung der Steine geplant werden (s. Punkte unten). |
| - | Bei der operativen Steinentfernung sind minimal invasive Methoden zu bevorzugen. Bei Patienten mit positiver Harnbakteriologie sollte, insbesondere bei minimal invasiven Methoden, 3 Tage präoperativ ein Antibiotikum gemäss Antibiogramm verabreicht werden. |
| - | Tiere, welche Struvit-Steine ohne Infektion mit Urease-produzierende Bakterien entwickelt haben, sollten auch nach Auflösung lebenslang diätetisch behandelt werden. Bei Tieren, die Struvit-Steine infolge einer Infektion mit Urease-produzierenden Bakterien entwickelt haben, ist eine langfristige Diät nicht nötig. Hier sollten nach Auflösung initial regelmässige Kontrollen durchgeführt werden, um Rückfälle frühzeitig zu erkennen. |
Figur 1. Vorgeschlagenes Vorgehen bei Urolithiasis bei Hunden und Katzen. Zur Dauer der Antibiotikatherapie bei Infektionen mit Urease-produzierenden Bakterien und Struvit-Steinen liegt kein Konsens vor. Man geht davon aus, dass die Behandlung nicht über die ganze Dauer der Auflösung nötig ist. Eine kleine Studie weist darauf hin, dass eine initiale Therapie von 7 Tagen ausreichend ist. Eine andere, aktuelle Studie weist darauf hin, dass bei ca. 2/3 der Hunde, welche eine erfolgreiche Steinauflösung zeigten, die Antibiotikatherapie vor der vollständigen Auflösung (gemäss Bildgebung) abgesetzt wurde; die mediane Dauer der Therapie betrug bei diesen Fällen 4 Wochen. Bei Katzen sind Struvit-Steine kaum mit Urease-produzierenden bakteriellen Infektionen assoziiert.
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