Hépatite aiguë et cholangiohépatite
Informations importantes
Fondamentaux
Les hépatites sont relativement fréquentes chez le chien, alors qu'elles sont très rares chez le chat. Les chats sont bien plus souvent touchés par une cholangite/cholangiohépatite, laquelle est rarement décrite chez le chien. Chez le chien, l'hépatite aiguë est moins fréquente que l'hépatite chronique. Le guide de la WSAVA définit morphologiquement l'hépatite aiguë par une combinaison d'inflammation, d'apoptose hépatocellulaire et de nécrose et, dans certains cas, de régénération.Tableau clinique / symptomatologie / facteurs de risque
Causes, facteurs de risque et points clés
La majorité des cas d'hépatite aiguë sont idiopathiques. Lorsque l'origine est connue, c'est l'absorption de médicaments ou de toxines qui constitue la cause la plus fréquente d'hépatite aiguë. Les médicaments connus pour provoquer une hépatite aiguë par réaction idiosyncrasique sont l'acétaminophène, le triméthoprime-sulfonamide, le carprofène, l'amiodarone et l'azathioprine. Le paracétamol peut provoquer une hépatotoxicité dose-dépendante. En outre, les toxines, notamment les mycotoxines et les aflatoxines, mais aussi le xylitol, jouent un rôle dans le déclenchement d'une hépatite aiguë. Les causes infectieuses décrites pour une hépatite aiguë chez le chien sont l'adénovirus canin-1 (hépatite contagieuse canine, HCC), les leptospires (voir Leptospirose), les clostridies et Ehrlichia canis (voir Ehrlichiose). Étant donné que les cas graves d'hépatite aiguë s'accompagnent d'une nécrose hépatocellulaire prononcée, il faut également envisager dans ces cas des infections bactériennes secondaires, notamment par des entérobactéries Gram négatif et des anaérobies.
La cholangiohépatite chez le chien se caractérise par des infections bactériennes ascendantes. Elle touche surtout les chiens d'âge moyen. Aucune prédisposition de race claire n'a été identifiée à ce jour, bien que les cockers spaniels semblent être plus souvent touchés. Des maladies concomitantes sont souvent présentes, en particulier l'hyperadrénocorticisme, l'hypothyroïdie ou la mucocèle biliaire.
Agents responsables
Hépatite aiguë : Canine Adenovirus 1, Leptospira spp., Enterobacterales (par ex. Escherichia coli) et des anaérobies (par ex. Clostridium spp., Bacteroides spp.).
Cholangiohépatite : le plus souvent Escherichia coli et Enterococcus spp. En plus, autres Enterobacterales (Klebsiella spp. Proteus spp.), Citrobacter spp. et Clostridium spp.
Symptômes
Les symptômes cliniques d'une hépatite aiguë ne sont pas spécifiques et se manifestent par une apathie, une anorexie, des vomissements ou une diarrhée, de la fièvre, des douleurs abdominales, une polyurie, une polydipsie et une déshydratation. Certains chiens présentent un ictère. Les chiens atteints de formes graves d'hépatite aiguë présentent des signes cliniques d'encéphalopathie hépatique et développent une coagulopathie avec des signes de saignements.
Les chiens atteints de cholangiohépatite présentent également des symptômes non spécifiques, qui ne se distinguent guère de ceux d'une hépatite aiguë.
Diagnostic / test
Hépatite aiguë
Le diagnostic d'hépatite aiguë est généralement posé cliniquement, sur la base de l'anamnèse, de l'examen clinique, des résultats des analyses de laboratoire et de l'échographie. La biopsie par aspiration à l'aiguille fine (fine needle aspiration, FNA) ne permet souvent pas de visualiser l'inflammation et en cas de coagulopathie, ce type de prélèvement est contre-indiqué, de même que les biopsies du foie.L'examen clinique ne révèle le plus souvent aucune particularité, mais chez certains animaux, la palpation peut révéler un grossissement du foie.
Analyses de base (hématologie, biochimie du sérum, analyse de l'urine) : augmentation des enzymes hépatiques, en particulier de l'ALT et de l'AST, indications éventuelles d'un trouble de la fonction hépatique (hypoglycémie, hyperbilirubinémie, taux d'urée plus bas, coagulopathie), altération des résultats des tests de la fonction hépatique. Il faudrait effectuer des tests de coagulation s'il existe des symptômes indiquant la présence d'une coagulopathie ainsi qu'avant tout diagnostic recourant à des méthodes invasives.
Une échographie peut donner des indications sur la présence d'une hépatite aiguë, mais elle est surtout utilisée pour exclure des lésions structurelles (masse du foie, abcès hépatiques, etc.) et pour évaluer les autres organes.
L'hépatite aiguë reste en général un diagnostic clinique, car les biopsies du foie sont souvent contre-indiquées au stade aigu (coagulopathie) et de nombreux patients répondent aux traitements symptomatiques. La baisse séquentielle de l'activité des transaminases est un bon indicateur d'amélioration de l'état des patients.
Cholangiohépatite
Outre un taux accru d'ALT et d'AST, les analyses de sang révèlent souvent une augmentation significative des PA, ainsi qu'une augmentation fréquente du taux de bilirubine et de cholestérol.L'échographie du foie révèle des modifications du système hépatobiliaire chez la plupart des chiens. En cas de cholangiohépatite, la paroi de la vésicule biliaire est le plus souvent épaissie (> 2 mm).
Il est indiqué de procéder à une ponction de la vésicule biliaire pour confirmer le diagnostic et disposer d'un échantillon pour la culture et l'antibiogramme, sauf si la paroi de la vésicule biliaire présente des altérations marquées, par ex. une paroi à trois bandes (œdème), avec des risques de complications. Il convient également de procéder à des cultures anaérobies.
Lignes directrices thérapeutiques
Fondamentaux
Une hépatite aiguë per se est rarement d'origine bactérienne. Les infections bactériennes sont surtout secondaires à une nécrose sévère des cellules hépatiques. Outre l'élimination des causes possibles (médicaments, toxines), la thérapie consiste en un traitement symptomatique et de soutien.
La cholangiohépatite chez le chien se déclare le plus souvent suite à une infection ascendante. Les infections sont le plus souvent dues à E. coli et à Enterococcus spp. L'animal présente souvent des maladies concomitantes qui doivent être traitées (hyperadrénocorticisme, hypothyréose, mucocèle biliaire). Une cholécystectomie est indiquée dans certains cas. Une étude récente a montré que les chiens ayant subi une cholécystectomie avaient de meilleures chances de survie.
Antibiotiques
L'utilisation d'antibiotiques est indiquée principalement en cas de lésions hépatiques graves et de suspicion de cholangiohépatite. Le traitement antibiotique devrait couvrir les Enterobacterales, les entérocoques et les anaérobies. En cas de cholangiohépatite, le traitement antibiotique devrait si possible toujours être effectué d'après les résultats d'un antibiogramme réalisé à partir d'une culture de la bile (év. en plus à partir d'échantillons de la paroi de la vésicule biliaire prélevés durant l'opération).
D'autres indications pour un traitement antibiotique sont le constat ou la suspicion de
| ● | leptospirose, en particulier si elle touche aussi les reins ou si le diagnostic a été confirmé par des tests sérologiques et PCR (pour le choix de l'antibiotique, voir le Leptospirose). |
| ● | d'encéphalopathie hépatique (voir ci-dessous). Le cas échéant, le traitement antibiotique devrait se faire par voie orale et être associé à l'administration de lactulose. |
| Hépatite aiguë ou cholangiohépatite chez le chien | |||
| Nota bene | Un traitement antibiotique est indiqué principalement en cas de lésions hépatiques graves. En cas de cholangiohépatite, le traitement antibiotique devrait être effectué d'après le résultat de l'antibiogramme réalisé à partir d'une culture de la bile (ou év. d'un échantillon de paroi de la vésicule biliaire). | ||
| Priorisation / antibiotiques | Dosage | Durée du traitement | Remarques |
| First line | |||
| Amoxicilline / acide clavulanique | 12,5 - 20 mg/kg, 2 - 3 ×/j. iv., puis p.o. | En fonction de l’état clinique. La durée du traitement dépend de l’évolution clinique. Monitoring du contrôle des enzymes hépatiques et de l’évolution clinique. | |
| Ampicilline / sulbactamea | 30 mg/kg, 2 - 3 ×/j. iv. | ||
| Second line | |||
| Métronidazole | 15 mg/kg, 2 ×/j., initialement iv., puis p.o. | En fonction de l’état clinique. La durée du traitement dépend de l’évolution clinique. Monitoring du contrôle des enzymes hépatiques et de l’évolution clinique. | En cas de dysfonctionnement hépatique, la dose devrait être réduite (7,5 mg/kg, 2 ×/j.). |
|
Marbofloxacine |
Chien : 10 mg/kg,
1 ×/j. iv., puis p.o. Chat : 5 mg/kg, 1 ×/j. iv. puis p.o. 2 mg/kg, 1 ×/j. iv., puis p.o. |
Chez le chat, il ne faudrait pas dépasser la dose de 5 mg/kg/jour d'enrofloxacine en raison du risque de rétinopathie. | |
| a | Parfois utilisé par voie intraveineuse à la place de l'amoxicilline-acide clavulanique chez le chien (voir chapitre 1.12.1, Effets indésirables des médicaments après l'administration d'amoxicilline + acide clavulanique par voie intraveineuse). Les deux préparations se distinguent principalement par leur pharmacocinétique, le spectre d'action étant presque identique pour l'amoxicilline et l'ampicilline. Pour l'acide clavulanique et le sulbactame, le spectre d'action peut toutefois varier avec différentes bêta-lactamases. |
| Encéphalopathie hépatique (chien et chat) | |||
| Nota bene | Mesures de soutien supplémentaires : administration de lactulose, traitement des coagulopathies et des ulcères gastro-intestinaux, maîtrise des crampes, alimentation avec régime adapté, hépatoprotecteurs et vitamines. | ||
| Priorisation / antibiotiques | Dosage | Durée du traitement | Remarques |
| First line | |||
| Amoxicilline / acide clavulanique | 10 - 15 mg/kg, 2 ×/j. p.o. | L'antibiotique doit être administré par voie orale. En plus, instaurer un traitement avec du lactulose (p.o., év. par voie rectale) et des mesures de stabilisation. | |
| Métronidazole | 7,5 mg/kg, 2 ×/j. p.o. | ||
| Second line | |||
| Néomycine | 22 mg/kg, 2 - 3 ×/j. p.o. | L'antibiotique doit être administré par voie orale. En plus, instaurer un traitement avec du lactulose (p.o., év. par voie rectale) et des mesures de stabilisation. | |
Résistances
Des études sur les chiens souffrant de cholangiohépatite montrent que des bactéries résistantes et parfois multirésistantes aux antibiotiques sont impliquées, en particulier dans les isolats d'E. coli et d'Enterococcus. Il faudrait donc si possible toujours effectuer une culture bactérienne avec antibiogramme et choisir ou adapter le traitement antibiotique en conséquence.
Prévention
Il faudrait éviter l'exposition aux toxines et médicaments hépatotoxiques éventuels. Les maladies associées à la cholangiohépatite, telles que l'hyperadrénocorticisme, l'hypothyroïdie ou le mucocèle biliaire, devraient être traitées à un stade précoce.
Mesures de soutien
Le traitement symptomatique consiste à administrer des fluides pour corriger la déshydratation et les éventuels déséquilibres du métabolisme acide-base ainsi que des antiémétiques. Bien qu'il n'y ait pas de preuves de leur efficacité, il s'avère judicieux de prescrire des antioxydants (par ex. S-adénosylméthionine, silymarine et vitamine E) aux chiens souffrant d'hépatite aiguë, car les dommages oxydatifs intracellulaires peuvent faire partie de la pathogenèse de l'hépatite aiguë. En cas d'intoxication à l'acétaminophène, il faudrait en plus administrer de la N-acétylcystéine, de la vitamine C et de la cimétidine. En cas de cholangiohépatite, il faudrait traiter les maladies prédisposantes et, le cas échéant, réaliser une cholécystectomie.
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