Utilisation d'antibiotiques dans le traitement ouvert des plaies
Informations importantes
Fondamentaux
Chez les petits animaux, tout comme en médecine humaine, de nombreux agents pathogènes isolés chez les patients présentant des plaies ont développé des résistances multiples croissantes, ce qui ne permet plus de décontaminer complètement la plaie. Même avec un traitement local de la plaie et un traitement antibiotique systémique basé sur des tests de résistance, on n'observe effectivement une disparition de la contamination bactérienne à court terme plus que dans 10 à 50 % des cas. Des analyses sérielles montrent toutefois que cet état ne dure généralement pas. Les experts se sont donc accordés sur le fait qu'une décontamination complète n'est pas un objectif à atteindre dans le traitement ouvert des plaies. Il s'agit plutôt d'améliorer la fonction de défense du patient et de soutenir la cicatrisation de la plaie de manière à limiter la colonisation et éviter qu'elle passe au stade de contamination.
Tableau 6. Définition des stades de contamination des plaies (d'après Assadian et al.)
| Abréviation | Définition |
| Contamination | Les germes adhèrent à la surface de la plaie mais ne se multiplient pas |
| Colonisation | Les germes se multiplient sur la plaie, mais ne déclenchent pas réaction de l'hôte |
| Infection | Les germes se multiplient sur la plaie et déclenchent une réaction locale ou systémique de l'hôte |
| Biofilm | Les germes s'installent dans les plaies avec la matrice extracellulaire qui leur permet de devenir plus résistants aux attaques de l'hôte et aux traitements |
Tableau clinique / symptomatologie / facteurs de risque
Indications pour un frottis de plaie
La question de savoir s'il faut effectuer un frottis de plaie dans le cadre d'un traitement ouvert de la plaie dépend toujours du statut d'infection de la plaie. Même en cas de traitement ouvert optimal de la plaie associé à un traitement antibiotique ciblé simultané, seule une fraction des plaies ouvertes est effectivement complètement décontaminée. Bien qu'il soit souhaitable que la plaie soit exempte de germes, cet objectif est pratiquement impossible à atteindre. Comme on ne présume un impact sur la guérison qu'à partir du stade de contamination critique, la contamination et la colonisation à elles seules sont aujourd'hui considérées comme normales et ne nécessitent aucune autre mesure. L'analyse précise du degré de contamination bactérienne de la plaie ne s'impose qu'en cas de développement d'une infection ou de restriction importante de la cicatrisation.
Le frottis de la plaie fournit essentiellement deux informations principales :
| - | Quelles bactéries se trouvent dans la partie de la plaie échantillonnée et en quelle quantité ? |
| - | Quelles sont les résistances des agents pathogènes identifiés ? |
De ce point de vue, il existe deux indications pour un frottis de plaie en clinique :
| - | En cas de suspicion d'infection nécessitant un traitement antibiotique |
| - | Lorsque, pour d'autres raisons (par ex. situation à risque pour les propriétaires), nous devons savoir quels agents pathogènes se trouvent dans la plaie. |
Si un frottis s'impose, il doit être réalisé selon la technique de Levine afin de garantir une détection représentative.
Signes d'infection de la plaie
L'évaluation d'une infection pathologique de la plaie n'est pas toujours facile, car les transitions sont souvent floues, en particulier pendant la phase d'inflammation. Par le passé, on a souvent indiqué une fenêtre de 6 heures après laquelle une plaie devait être considérée comme infectée. Cette approche pragmatique repose sur l'hypothèse que la masse critique d'agents pathogènes (105 UFC/g de tissu) peut être atteinte en l'espace de 6 heures. Si l'on applique ce raisonnement, une plaie ouverte doit toujours être considérée comme infectée après 6 heures, ce qui ne correspond pas aux faits. La définition basée sur le temps ou sur la quantité de germes ne permet donc pas à elle seule de diagnostiquer une infection dans le cas de plaies ouvertes.
On peut présumer une infection locale de la plaie lorsque celle-ci
| - | présente les signes classiques d'une inflammation (rougeur, enflure, chaleur excessive, perte de fonction, douleur) |
ET
| - | un nombre de germes supérieur à 105 UFC/g de tissu est mis en évidence. |
En outre, l'Association européenne de gestion des plaies (EWMA) a défini, pour les plaies aiguës (de moins de 3 mois), les critères supplémentaires suivants pouvant être utilisés pour identifier une infection :
| - | cellulite |
| - | formation d'abcès |
| - | cicatrisation retardée |
| - | durcissement des bords de la plaie |
| - | exsudat mêlé de sang et de pus |
| - | augmentation de la quantité d'exsudat |
| - | mauvaise odeur |
| - | macération de la plaie |
Les signes d'une infection systémique sont les suivants : fièvre, leucocytose/leucopénie et augmentation persistante de la protéine C-réactive (CRP) chez les chiens/sérum amyloïde A (SAA) chez les chats. Une infection systémique nécessite un traitement systémique.
Lignes directrices thérapeutiques
Indications pour un traitement antimicrobien chez les patients sous traitement ouvert de la plaie
L'objectif est de faire en sorte que la plaie ne dépasse pas le stade de contamination/colonisation, ce qui se fait principalement par débridement et lavage. Ce n'est qu'à partir du stade d'infection locale qu'il faut envisager en plus un traitement antiseptique de la plaie.
Les produits appropriés sont :
| - | le polyhexanide biguanide |
| - | l'octénidine (en tenant compte des restrictions d'utilisation) |
| - | l'acide hyperchloreux |
Un traitement antibiotique systémique peut être débuté en cas d'infections locales graves et il est toujours indiqué en cas d'infections systémiques.
Antibiotiques
| Infections locales des plaies | |||
| Priorisation / antibiotiques | Dosage | Durée du traitement | Remarques |
| Nota bene | Un traitement antibiotique n'est indiqué qu'en présence d'une infection locale ou systémique. Une contamination bactérienne de la plaie sans signe d'inflammation (douleur, chaleur, rougeur, enflure, exsudat purulent ou fièvre, leucopénie, leucocytose importante, augmentation persistante de la CRP/SAA) ne justifie pas un traitement antibiotique et doit être traitée par un débridement adéquat et par lavage. | ||
| First line | |||
| Amoxicilline / acide clavulanique | 12,5 - 20 mg/kg, 3 - 6 ×/j. iv., plus tard 3 ×/j p.o. |
Tant que des signes cliniques d'infection sont présents. Chez les patients avec infection systémique ou suspicion de sepsis : immédiatement lors de la présentation de l'animal Phase périopératoire : 30 - 60 min. avant l'incision, puis toutes les 90 min. pendant la narcose ; poursuivre le traitement tant que le patient présente des signes d'infection systémique. Chez les patients avec suspicion d'infection locale de la plaie : début après les soins de la plaie. |
Chez les patients dont l'état général est très mauvais, év. administration par goutte-à-goutte. |
| Ampicilline / sulbactamea | 30 mg/kg, 3 ×/j. iv., plus tard p.o. Passer à l'amoxicilline-acide clavulanique |
||
| Second line | |||
| Nota bene | Adaptation du traitement sur la base des résultats de l'antibiogramme et uniquement si l'état clinique du patient ne s'améliore pas. | ||
| Enrofloxacine |
2 - 4 ( 8) mg/kg, 1 ×/j. iv., plus tard p.o. |
Pendant 5 - 10 jours | Uniquement chez les patients dans un état critique qui ne répondent pas au traitement de première ligne ou chez les patients présentant un choc septique lors de la première opération. L'enrofloxacine doit être reconvertie pour l'administration par voie intraveineuse. |
| a | Parfois utilisé par voie intraveineuse à la place de l'amoxicilline-acide clavulanique chez le chien (voir chapitre 1.12.1, Effets indésirables des médicaments après l'administration d'amoxicilline + acide clavulanique par voie intraveineuse). Les deux préparations se distinguent principalement par leur pharmacocinétique, le spectre d'action étant presque identique pour l'amoxicilline et l'ampicilline. Pour l'acide clavulanique et le sulbactame, le spectre d'action peut toutefois varier avec différentes bêta-lactamases. |
Résistances
Élevées. Jusqu'à 89 % des plaies sont colonisées par des agents pathogènes du groupe ESKAPE, qui sont généralement très résistants.
Prévention
Afin de garantir une guérison sans complications et d'éviter une infection locale ou systémique, il faut assurer un traitement ouvert adéquat avec des débridements réguliers (si nécessaire), un lavage répété de la plaie et un changement régulier des pansements. Ces soins doivent être effectués dans de bonnes conditions de propreté. Pour les plaies présentant un risque particulièrement élevé d'infection (perte de tissus étendue, patient immunodéprimé), il peut s'avérer nécessaire d'instaurer initialement des soins quotidiens de la plaie (parfois nettoyage et lavage toutes les 12 heures) ou un traitement de la plaie sous vide.
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