Trauma und chirurgische Eingriffe

Wichtige Hinweise

Hintergrundinformationen

Die perioperative Hygiene sowie das Einhalten der aseptischen Bedingungen und die Einhaltung der Grundsätze der Chirurgie, zudem die Auswahl geeigneter Operationstechniken und die Einzelfallbeurteilung sind Massnahmen, die den Einsatz von Antibiotika deutlich reduzieren können.
 
Postoperative Wundinfektionen (englisch: Surgical Site Infection = SSI) können, je nach chirurgischem Eingriff, mit unterschiedlicher Wahrscheinlichkeit auftreten. Antibiotika müssen bewusster eingesetzt werden, um der Entstehung von Resistenzen entgegenzuwirken.
 
Ziel einer perioperativen Prophylaxe ist es, schnell hohe Konzentrationen im gefährdeten oder bereits infizierten Organen zu erreichen, so dass im Falle einer Kontamination während der Operation bereits eine bakterizide Wirkung an der Stelle vorhanden ist und das Risiko einer SSI reduziert wird, ohne resistente Bakterien zu selektieren. Es ist bekannt, dass suboptimale Antibiotikakonzentrationen und/oder eine lange Verabreichungsdauer die Selektion multiresistenter Keime fördern, die sich dann vermehren und eine Behandlung solcher Infektionen erschweren.
 
Vier Faktoren beeinflussen das Auftreten postoperativer Infektionen: das Ausmass der Wundkontamination, die Operationsdauer, Prädispositionen des Patienten und das Vorhandensein von Mikroorganismen mit hoher Virulenz.

 

Krankheitsbild / Symptomatik / Risikofaktoren

Ausmass der Wundkontaminationen

Die Klassifikation der Wundkontaminationen ist allgemein bekannt und in der Literatur zu veterinärmedizinischen Eingriffen üblicherweise zu finden. Mit dieser Klassifikation kann das Risiko von SSI mittels Kategorien abgeschätzt werden. Im Durchschnitt kommt es bei Hunden und Katzen bei rund 5% der Eingriffe zu postoperativen Wundinfektionen.
 

Art der Wunde	Beschreibung	Beispiele	Infektionsrisiken bei Hunden und Katzen
Sauber	Elektiv, nicht notfallmässig, nicht traumatisch Keine akute Entzündung Keine Beeinträchtigung der Asepsis Ohne Eröffnung von Respirations,- Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt Primärer Verschluss	Explorative Laparotomie Kastration / Sterilisation Orthopädische Eingriffe	3-6%
Sauber-kontaminiert	Elektiv mit Eröffnung von Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt, ohne Austritt von Inhalt und ohne nachgewiesene Infektion von Urin oder Galle Kleinere Beeinträchtigungen der Asepsis Notfalloperation aber sauberer Eingriff Primärer Verschluss	Enterotomie Enterektomie Zystotomie Cholezystektomie Pyometra	3-10%
Kontaminiert	Chirurgische Eingriffe an Atemwegen, Magen-Darm- oder Urogenitaltrakt mit versehentlichem Austritt des Inhalts und mit infiziertem Urin oder infizierter Galle Grössere Beeinträchtigungen der Asepsis Akute, nicht-eitrige Entzündung Traumatische Wunden < 4 Stunden Chronisch offene Wunden für Hauttransplantate	Enterotomie Enterektomie Zystotomie Cholezystektomie Pyometra mit abdominaler Kontamination Offene Frakturen	6-28%
Schmutzig / infiziert	Vorhandene Perforation von Atemwegen, Magen-Darm- oder Urogenitaltrakt Eitrige Infektionen Traumatische Wunden > 4 Stunden Wunden mit Nekrosen, Fremdkörpern oder Kontamination mit Fäkalien	Perforation im Gastrointestinaltrakt Infektion des OP-Bereichs Septische Peritonitis Abszess	18-25%

 
Quelle: Danish Small animal veterinary association (SvHKS), Antibiotic use guidelines for companion animal practice, 2009
 

Operationsdauer

Die Operationsdauer hat einen wesentlichen Einfluss auf das Auftreten von SSI. Es wurde mehrfach gezeigt, dass orthopädische Eingriffe von mehr als 90 Minuten das Risiko für SSI stark erhöhen. Dasselbe gilt für chirurgische Eingriffe bei Weichgewebe.
 
Zusätzlich sollte man beachten, dass auch eine lange Anästhesiedauer das Infektionsrisiko erhöht. Dies ist wichtig bei Prozeduren, welche eine sehr lange Narkosedauer haben, auch wenn die eigentliche Operation relativ kurz ist.

 

Diagnose / Tests

Prädispositionen des chirurgischen Patienten

Es wurden verschiedene Faktoren bezüglich der Prädispositionen von Patienten beschrieben, die das Auftreten von SSI begünstigen. Dazu gehören das Alter, klinische Faktoren (wie Adipositas) und paraklinische Faktoren (Glukosespiegel, Serumproteine und erhöhte Spiegel von Infektionsmarkern).
 
Die amerikanische Fachgesellschaft für Anästhesiologie (American Society of Anesthesiologists - ASA) hat ein Schema zur Patientenklassifikation entwickelt, das ursprünglich zur Prüfung des Zustands der Patienten vor der Anästhesie und ihrer Risiken für peri- und postoperative kardiopulmonäre Komplikationen vorgesehen war. Später wurde gezeigt, dass dieses Schema auch ein guter Indikator für SSI beim Menschen und folglich auch für das Haustier extrapoliert werden kann.
 

ASA-Klasse	Patientenklassifikation	Beispiele
1	Patient ohne vorbestehende Erkrankung	Kastrationen / Sterilisationen, einfache Hernien
2	Leichte fokale und systemische Erkrankungen (Patient ohne Fieber, dem es gut zu gehen scheint)	Missbildungen, stabiler Diabetes, Hauttumore, Trauma ohne Schock, moderate Infektionen ohne Fieber
3	Schwere systemische Erkrankungen (Patient mit Fieber, offensichtlich krank)	Fieber, Anämie, instabilerDiabetes und Ketoazidose, Herzgeräusch, Trauma mit Schock, Pneumonie
4	Lebensbedrohliche systemische Erkrankungen	Schweres Trauma mit Schock, Herz-, Leber- oder Niereninsuffizienz
5	Moribunder Patient, der ohne Operation wahrscheinlich nicht mehr als 24 Stunden überleben wird	Polytrauma, Multiorganversagen, Krebs im Endstadium, Magendrehung

 

Therapieleitlinien

Prävention postoperativer Wundinfektionen

Allgemeines
 
SSI können nicht vollständig verhindert werden. Wenn jedoch bestimmte Regeln befolgt und Massnahmen konsequent angewendet werden, kann die Mehrzahl dieser Infektionen vermieden werden. Wichtig für die Minimierung der Risiken einer Operation sind die einwandfreie Hygienebedingungen, eine eingespielte Vorgehensweise des Operationsteams und die korrekte Identifikation der Risikopatienten für SSI sind entscheidend.
 
Perioperative Anwendung von Antibiotika
 
Eine perioperative Anwendung von Antibiotika muss von Fall zu Fall und für jeden chirurgischen Eingriff aufgrund der verfügbaren Informationen zum Zustand des Patienten und zu den Operationsbedingungen abgewogen werden.
 

Bedingungen	Behandlung	Modalitäten
Saubere oder sauber-kontaminierte Eingriffe ASA 1 bis 2 Kurz (< 90 Min.)	Keine Antibiotika	Keine Antibiotika vor oder nach der Chirurgie
Saubere oder sauber-kontaminierte Eingriffe: ASA 4 bis 5 ASA 3 mit kontaminierten oder schmutzigen Wunden lange (> 90 Min.) eitrige Infektionen und / oder Fieber Implantate, die im Falle einer Infektion nicht entfernt werden können	Perioperativ verabreichte Antibiotika	AB der ersten Generation Zusätzlich Metronidazol oder Cephalosporin der 2. Generation bei Anaerobiern 30-60 Min. i.v. vor Hautinzision und erneut alle 90-120 Min. während Eingriff Absetzen der Antibiotikagabe nach Verschluss der OP-Wunde; die weitere Gabe von Antibiotika nach Hautverschluss wird kontrovers diskutiert
Stark kontaminierte, schmutzige / infizierte Eingriffe: Unreine oder infizierte Eingriffe Vorbestehende andere lokale oder systemische Infektionen Kontaminationen (z.B. sterile Breach in Darm OP) sind Indikationen für eine erweiterte Prophylaxe. Bei lokalen oder systemischen Infektionen ist eine Antibiotika-Therapie indiziert.	Erweiterte Prophylaxe (Perioperativ plus 24 Stunden post OP) bzw. Antibiotikatherapien	AB Breitspektrum und gegen die erwarteten Bakterien, anschliessend gemäss Kultur und Antibiogramm Modalitäten und Dauer der Behandlung gemäss den allgemeinen Regeln der antimikrobiellen Therapie Im Falle einer postoperativen Infektion ist die Antibiotikatherapie nur nach Débridement erfolgsversprechend

 
Modifiziert nach: Vetsuisse-Fakultät, SVK, GST, BLV, Umsichtiger Einsatz von Antibiotika bei Hunden und Katzen Therapieleitfaden für Tierärztinnen und Tierärzte, 2019