Pyometra
Wichtige Hinweise
Grundsätzliches
Bis zu ihrem 10. Lebensjahr erkranken 26% der intakten Hündinnen an einer Pyometra; das Risiko steigt mit zunehmendem Alter: haben die Hündinnen erst 10% ihrer mittleren Lebenserwartung erreicht, so beträgt das Risiko 11%, haben sie bereits 90-100% ihrer mittleren Lebenserwartung erreicht, so beträgt das Risiko 39%. Bei rund 60% der Fälle tritt die Erkrankung nach dem Östrus während der Lutealphase auf, sie kann aber in jeder Zyklusphase sowie nach exogener Hormongabe vorkommen. Die Pathogenese der Pyometra ist polyfaktoriell. Beteiligte Faktoren sind hormonelle Imbalance aufgrund von Ovarfunktionsstörungen, aszendierende bakterielle Infektionen (insbesondere mit Toxin-bildenden Bakterien), lokale Resistenz- und Immunschwäche, die Steroidrezeptorexpression im Uterus, Endometriumsveränderungen und exogene Hormonzufuhr. Mit der Krankheit sind zahlreiche klinische Symptome verbunden, die in schweren Fällen lebensbedrohlich sein können. Die Diagnose ist mittels Ultraschalluntersuchung i.d.R. einfach zu stellen. Die Ovariohysterektomie (OHE) ist die sicherste und effizienteste Behandlung, in ausgewählten Fällen ist eine konservative Behandlung möglich.Krankheitsbild / Symptomatik / Risikofaktoren
Ursachen, Risikofaktoren, Schlüsselstellen
Die Pyometra betrifft im Allgemeinen intakte ältere Hündinnen und Kätzinnen mit einem mittleren Alter von 7 Jahren, sie kann jedoch auch bereits im ersten Lebensjahr auftreten (mit 4 bzw. 10 Monaten). Die höhere Inzidenz bei einigen Hunde- und Katzenrassen (z.B. Rottweiler, Deutsche Dogger, Bernhardiner, Chow Chow, Golden und Labrador Retriever, Zwergschnauzer, Irish und Airedale Terrier, Cavalier King Charles Spaniel, Leonberger und Berner Sennenhund bzw. Sphynx, Sibirische Waldkatze, Ococat, Korat, Siamese, Ragdoll, Maine Coon und Bengal) mit Auftreten der Erkrankung bereits in früherem Alter deutet auf eine genetische Veranlagung hin. Ein Einzelnukleotidpolymorphismus war bei einer genomweiten Assoziationsstudie bei Golden Retrievers mit Pyometra assoziiert. Eine vorbestehende zystische Endometriumshyperplasie (CEH) sowie die Behandlung mit Steroidhormonen wie Gestagenen oder Östrogenen erhöhen bei beiden Spezies das Risiko, eine Pyometra zu entwickeln. Die Virulenz der lokalen Vaginal- und Darmflora spielt ebenfalls eine Rolle in der polyfaktoriellen Genese der Pyometra.Erreger
Die am häufigsten aus der Gebärmutter isolierten Bakterien sind uropathogene Escherichia coli, welche zudem überwiegend mit schweren Endometriumsläsionen korrelieren. Andere Bakterien, wie Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Nocardia spp., Pasteurella spp., Bacillus spp. und Enterococcus spp. werden seltener isoliert. Staphylokokken, welche Teil des Uterusmikrobioms gesunder Hündinnen zu sein scheinen, wurden nur in Verbindung mit anderen Spezies (Bacillus spp., Escherichia coli oder Streptococcus spp.) nachgewiesen. Ihr Wachstum scheint mit dem Ungleichgewicht des Uterusmikrobioms während der Pyometra-Infektion in Zusammenhang zu stehen.Symptome
Die klinischen Symptome einer Pyometra hängen davon ab, ob es sich um eine offene oder geschlossene Pyometra handelt. Die offene Pyometra ist mit eitrigem oder blutigem Scheidenausfluss verbunden und die klinischen Symptome umfassen Lethargie, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Durchfall und Polyurie / Polydipsie. Patienten mit einer geschlossenen Pyometra können anfänglich vage klinische Symptome aufweisen. Frühe Symptome können Apathie und Appetitlosigkeit umfassen, die sich zu Erbrechen, Durchfall und/oder Polyurie / Polydipsie weiterentwickeln können. Weitere mögliche Symptome sind Hinterhandschwäche oder eine Umfangsvermehrung des Abdomens. Eine geschlossene Pyometra kann schnell zu Sepsis, Dehydrierung, Hypovolämie und zum Tod führen.Diagnose / Tests
Eine Pyometra sollte bei jeder intakten Hündin, die im Notfall vorgestellt wird, ausgeschlossen werden. Die Verdachtsdiagnose ist einfach zu stellen, wenn vaginaler Ausfluss vorliegt. Sowohl bei geschlossener als auch bei offener Zervix ermöglicht die Ultraschalluntersuchung die Diagnosestellung Metropathie. Die Therapieplanung basiert auf Anamnese und Befunden der klinischen und gynäkologischen Untersuchung, der hämatologischen und blutbiochemischen Analysen sowie des Ultraschalls des Abdomens.Therapieleitlinien
Grundsätzliches
Die OHE ist die sicherste und effektivste Therapie, da der Ursprung der Infektion entfernt und Rezidive verhindert werden. Eine medikamentöse Behandlung ist bei jungen und ansonsten gesunden Zuchttieren möglich, die Besitzer:innen müssen jedoch darüber aufgeklärt werden, dass bei fehlender Verbesserung oder bei Verschlechterung des Zustandes eine OHE durchzuführen ist. Eine ultrasonographische Untersuchung sollte zwingend vor dem Entscheid zu einer medikamentösen Therapie durchgeführt werden, da bei Vorliegen zystischer Endometriumsveränderungen oder ovarieller Strukturveränderungen eine chirurgische Therapie indiziert ist.
Antibiotika
Die initiale Wahl des Antibiotikums sollte gegen den häufigsten Erreger E. coli wirksam sein. In einer Studie waren 90% der E. coli-Pyometra-Isolate gegenüber Ampicillin empfindlich. Eine Tupferprobe für eine bakteriologische Untersuchung mit Antibiogramm sollte intraoperativ oder bei medikamentös induzierter Entleerung intrazervikal oder tief vaginal stets entnommen werden, so dass das Antibiotikum bei Bedarf angepasst werden kann, sofern Krankheitssymptome persistieren. Bei lebensbedrohlicher Peritonitis, schwerer Sepsis oder septischem Schock wird initial eine Kombination von zwei Antibiotika empfohlen (siehe auch Sepsis). Wenn der Gesundheitszustand nahezu normal oder nur leichtgradig reduziert ist, kann nach der perioperativen Antibiotikagabe in Rahmen der OHE auf eine Weiterführung der Antibiose verzichtet werden. Nach den schwedischen Guidelines ist eine Antibiotikagabe zusätzlich zur chirurgischen Intervention bei nicht oder wenig gestörtem Allgemeinempfinden nicht indiziert.
| Pyometra | |||
| Zu beachten | Wenn der Gesundheitszustand nahezu normal oder nur leichtgradig reduziert ist, kann nach der perioperativen Antibiotikagabe in Rahmen der OHE auf eine Weiterführung der Antibiose verzichtet werden. | ||
| Priorisierung/Antibiotika | Dosierung | Behandlungsdauer | Bemerkungen |
| First line | |||
| Amoxicillin/Clavulansäure | 12,5 - 20 mg/kg 2 - 3 × tgl. i.v., später p.o. |
5 - 7 Tage | |
| Ampicillin/Sulbactama | 30 mg/kg 2 - 3 × tgl. i.v., später p.o. |
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| Second line | |||
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Enrofloxacin |
2 (- 4) mg/kg 1 × täglich i.v., später p.o. Hund: 10 mg/kg 1 × tgl. i.v., später p.o. |
Bei Peritonitis, Sepsis oder septischem Schock Enrofloxacin muss für die i.v. Anwendung umgewidmet werden. |
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| a | Wird teils zur intravenösen Anwendung anstelle von Amoxicillin-Clavulansäure bei Hunden verwendet (s. Kapitel 1.12.1, Unerwünschte Arzneimittelwirkungen nach intravenöser Anwendung von Amoxicillin + Clavulansäure). Die beiden Präparate unterscheiden sich primär bzgl. Pharmakokinetik, das Wirkspektrum ist für Amoxicillin und Ampicillin beinahe identisch. Für Clavulansäure und Sulbactam können aber Unterschiede im Wirkspektrum bei verschiedenen Betalaktamasen auftreten. |
Medikamentöse Behandlung
Die medikamentöse Behandlung einer Pyometra ist bei Zuchthündinnen ohne CEH in Betracht zu ziehen. Uteruswandveränderungen sollten mittels einer Ultraschalluntersuchung ausgeschlossen werden. Da bei Behandlung im Metöstrus sowie nach Verabreichung von Gestagenen eine Kombinationstherapie mit dem Progesteronrezeptorblocker Aglepriston indiziert ist, sollte eine Zyklusdiagnose gestellt werden. Besteht beim Hund ein Zeitintervall zur letzten Läufigkeit von über 90 Tagen oder bei der Katze ein basaler Progesteronspiegel, dann kann auf eine Aglepristonetherapie verzichtet werden. In wissenschaftlichen Studien unterscheidet sich der Behandlungserfolg vermutlich aufgrund der jeweiligen Einschlusskriterien (z.B. Alter) deutlich: bei 174 Zuchthündinnen im Alter von 5,14 Jahre ± 1,75 waren 4,75 ± 1,18 Aglepristonebehandlungen (10 mg/kg s.c. am Tag 1, 2, 8 und weiterhin wöchentlich bis zum Erreichen eines Progesteronspiegel von < 1,2 ng/ml), kombiniert mit der Gabe von Cloprostenol 1 µg/kg s.c. an den Tagen 3, 4 und 5 sowie zusätzlich Infusion, Antibiose, NSAIDs und Antiemetika in Abhängigkeit von den klinischen Symptomen erfolgreich. 129 von 140 Tieren wurden nach Belegen erneut trächtig. Ein Rezidiv wurde bei 15 Hündinnen (9%) im Mittel nach 410 ± 255 Tagen festgestellt. In einer aktuell veröffentlichten Studie von 12 Hündinnen mit CEH und Uterusinhalt waren bereits die Kurzzeitergebnisse (Beobachtungsdauer 28 Tage) deutlich schlechter, obwohl nur herzgesunde Hunde mit ultrasonographisch unauffälligen Ovarien und Leukozytose in die Studie eingeschlossen wurden. Nach Behandlung mit Cabergolin (7 Tage 5µg/kg PO sid) und Cloprostenol (14 Tage 1 µg/kg sc sid) sowie unterstützender Therapie inkl. Infusion und Antibiose, mussten 3 Hündinnen wegen Verschlechterung des Allgemeinbefindens nach 7 oder 14 Tagen ovariohysterektomiert werden. Bei einer medikamentösen Behandlung ist eine engmaschige Überwachung des Behandlungserfolgs mit Ultraschallkontrolle bis zur Abheilung indiziert.
Prävention
Die elektive Ovarektomie hat den Vorteil, dass sie in einem gesunden Tier durchgeführt wird. Aufgrund des Wegfalls der Ovarfunktion wird die Entstehung einer Pyometra verhindert. Bestehen bereits Uterusveränderungen sollte eine OHE durchgeführt werden. Im Vorfeld einer Kastration müssen jedoch die Vor- und Nachteile dieses Eingriffs sowie der Operationstechnik individuell beurteilt werden.
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