Stomatitis

Wichtige Hinweise

Hintergrundinformationen

Stomatitis bakterieller Ursache ist bei Reptilien, insbesondere bei Schlangen und Echsen, weit verbreitet.

 

Krankheitsbild / Symptomatik / Risikofaktoren

Ursachen, Risikofaktoren, Schlüsselstellen

-	Die infektiöse Stomatitis kann primär oder häufiger sekundär auftreten. Viren (z.B. Herpesvirus, Ranavirus), Bakterien, Pilze (Candida spp.) können unter prädisponierenden Bedingungen zu klinischen Manifestationen führen
-	Prädisponierend wirken: Immunsuppression (Stress, suboptimale Temperatur, Überbelegung), Hygienemangel, Mangelernährung (Hypovitaminose-A), Dehydratation, Traumata (gegen Glasswände rennen, z.B. in zu kleinen Terrarien, gestresste Tiere), Neoplasien der Maulhöhle, Periodontalerkrankungen (Gingivitis)
-	Stomatitis kann mit systemischen Erkrankungen (z.B. Sepsis, Nierenerkrankungen, Neoplasien) oder Atemwegserkrankungen assoziiert sein
-	Es handelt sich oft um eine multifaktorielle Erkrankung

 
Komplikationen: Zellulitis, Sinusitis, Rhinitis, Ösophagitis, Osteomyelitis, Pneumonie, subspektakulärer Abszess, Sepsis.
 

Erreger

Oft fakultativ pathogene Bakterien der Maulflora (gramnegative, anaerobe, aber auch grampositive Bakterien) oder Umweltbakterien.
 
Schlangen: Aeromonas hydrophila, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Morganella spp., Proteus spp., Providencia spp., Salmonella spp., Mycobacterium spp., Acinetobacter spp., Citrobacter spp., Salmonella spp., Staphylococcus spp., Clostridium spp., Streptococcus spp., Corynebacterium spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp.
 

Symptome

Erhöhter Speichelfluss, seröse bis eitrige Sekrete in der Maulhöhle und/oder in der Nase, Beläge in der Maulhöhle, periorale oder intraorale Schwellung/Abszess, Unfähigkeit, die Maulhöhle vollständig zu verschliessen, mukosale Hyperämie, Petechien, Ulzerationen, Funktionsstörungen der Zunge, des Kehlkopfs und anderer assoziierter Strukturen, unspezifische Symptome wie Apathie, Anorexie, Lethargie. Bei Schlangen Ausbreitung der Infektion in subspektakulären Raum im Auge.

 

Diagnose / Tests

Klinische Untersuchung: Vollständige klinische Untersuchung. Vorsichtige Maulhöhlenuntersuchung, einschliesslich der Zunge. Verletzungen in der Maulhöhle können sehr schmerzhaft sein.
 
Als weitere diagnostische Hilfsmittel können zugezogen werden: Bildgebung (Röntgen, Ultraschall, Endoskopie, CT), Hämatologie, Blutchemie.
 
Identifikation der Erreger: Ein Abstrich der Läsionen zur mikroskopischen Beurteilung (Zytologie, Bakteriologie) erlaubt eine erste «in-house» Diagnostik.
 
Biopsie der Läsionen vor Beginn der antibiotischen Behandlung für Zytologie, mikrobiologische Kultur (wenn möglich für aerobe und anaerobe Bakterien), Antibiogramm und Histopathologie (z.B. für Mycobacterium spp.).
 
Eine Kultur aus einem Tupfer von oberflächlichen Läsionen kann zu falschen Ergebnissen führen (kommensale gramnegative Bakterien, Umweltbakterien), insbesondere wenn es erst kurz nach der Fütterung entnommen wurde. Ein Hinweis für die Ätiologie ist die Kultivierung einer Reinkultur eines verdächtigen Erregers.

 

Therapieleitlinien

Grundsätzliches

Grunderkrankung behandeln.
 
Lokale Therapie mit Antibiotika und Spülung mit Antiseptika bei sekundären bakteriellen Infektionen.
 
Systemische Therapie mit entzündungshemmenden Medikamenten, Analgetika und Antibiotika.
 
In einigen Fällen kann ein chirurgisches Débridement mit der Entfernung von eitrigem und nekrotischem Material notwendig sein.
 
Bei einer generalisierten Mykobakteriose (Zoonose) wird eine Therapie nur in Ausnahmefällen empfohlen. Eine Euthanasie muss in Betracht gezogen werden.
 

Antibiotika

In Fall einer (zytologisch) vermuteten bakteriellen Entzündung sollte initial ein Breitspektrum-Antibiotikum systemisch und/oder lokal verabreicht werden. Die Therapie ist auf Basis der Kultur- und Antibiogrammergebnisse anzupassen.
 
Als «first-line» Antibiotika sind Chloramphenicol oder Doxycyclin angezeigt.
 
Chloramphenicol ist v.a. bei leichtgradigen Fällen, bei denen eine perorale Therapie durchzuführen ist, angezeigt. Es ist auch oral verabreicht verträglich und wirkt gegen viele grampositive, viele gramnegative und anaerobe Bakterien. Pseudomonas spp. sind oft resistent gegen dieses Antibiotikum. Der Wirkstoff kann beim Menschen eine aplastische Anämie verursachen, deshalb wird dringend empfohlen, Chloramphenicolpräparate nur mit Handschuhen und erhöhter Vorsicht zu verabreichen.
 
Doxycyclin wirkt bakteriostatisch und in hohen Konzentrationen bakterizid gegen viele grampositive und gramnegative, aerobe und anaerobe Bakterien. Es gilt als sicher für die perorale und parenterale Verabreichung, hat entzündungshemmende Eigenschaften und verursacht seltener Nebenwirkungen als andere Tetracycline. Doxycyclin kann durch Kalzium inaktiviert werden und sollte aus diesem Grund nicht gleichzeitig mit der Nahrung verabreicht werden. Zusätzlich kann eine vorübergehende kalziumarme Diät die Bioverfügbarkeit verbessern.
 
Ceftiofur ist ein Cephalosporin der 3. Generation mit einem breiten Wirkspektrum und bakterizider Wirkung. Es wirkt gegen Streptokokken sowie Enterobacteriaceae einschliesslich Citrobacter spp., Morganella spp., Acinetobacter spp., Providencia spp. und Serratia spp. Es wirkt nicht gegen P. aeruginosa und selten gegen Staphylokokken. Es handelt sich um ein kritisches Antibiotikum, deswegen sollte es nicht ohne vorheriges Antibiogramm eingesetzt werden. Langwirkende Präparate (Ceftiofur Crystalline-Free Acid, CCFA) sind ebenfalls wirksam.
 
Ceftazidim ist nur in Ausnahmefällen angezeigt, kann aber ausnahmsweise bei Fällen mit stark reduziertem Allgemeinzustand, die eine initiale parenterale Therapie brauchen, eingesetzt werden. Ceftazidim ist ein Cephalosporin der 3. Generation mit bakterizider Wirkung. Es wirkt gegen verschiedene grampositive und gramnegative Bakterien, einschliesslich P. aeruginosa. Es handelt sich um ein kritisches Antibiotikum, deswegen sollte es nicht ohne vorheriges Antibiogramm eingesetzt werden.
 
Fluorchinolone (Enrofloxacin und Marbofloxacin) sollten nicht ohne vorheriges Antibiogramm eingesetzt werden. Fluorchinolone wirken gegen die meisten gramnegativen Keime, viele grampositive Bakterien sowie gegen Mycoplasmen und können peroral oder parenteral (s.c., i.m., i.v.) verabreicht werden. Bei Reptilien kann i.m. oder s.c. Applikation von Enrofloxacin zur Muskelnekrose führen. Übererregung und Inkoordination wurden für Enrofloxacin bei Schildkröten als Nebenwirkungen beschrieben. Sie gehören zu den kritischen Antibiotika und bei verschiedenen Bakterien (z.B. Pseudomonas aeruginosa) wurden variable Resistenzraten nachgewiesen.
 
Amikacin ist für eine systemische Therapie von Infektionen mit multiresistenten Pseudomonas aeruginosa angezeigt. Amikacin ist ein Aminoglykosid-Antibiotikum mit einem breiten Spektrum und bakterizider Wirkung, welche konzentrationsabhängig ist. Um das
Nierentoxizitätsrisiko zu verringern, wird empfohlen, dieses Antibiotikum gleichzeitig mit einer Flüssigkeitstherapie zu verabreichen, den Einsatz anderer nierentoxischer Medikamente zu vermeiden und Amikacin in die craniale Körperhälfte des Tieres zu spritzen. Amikacin kann je nach Bedarf mit Penicillinen oder Cephalosporinen kombiniert werden.
 

Stomatitis
Priorisierung	Antibiotika	Dosierung	Dauer	Bemerkungen
First line	Chloramphenicol	20 - 50 mg/kg 1 × täglich p.o. oder 20 mg/kg 2 × täglich p.o.	Bis Abheilung	Kann beim Menschen aplastische Anämie verursachen NUR mit Handschuhen verabreichen
	Doxycyclin	5 - 10 mg/kg 1 × täglich p.o.		Doxycyclin oral nicht mit kalziumhaltigen Futtermitteln verabreichen
Stark eingeschränkter Einsatz, nur nach Erregernachweis und Antibiogramm	Ceftiofur	2 mg/kg jeden 2. Tag i.m. 2 - 3× täglich p.o.	Bis Abheilung	Kritische Antibiotika Ausnahme: Initialtherapie für Fälle mit reduziertem Allgemeinzustand
	Ceftiofur (langwirkend)	15 mg/kg jeden 1. - 5. Tag i.m.
	Ceftazidim	20 mg/kg jeden 3. Tag s.c./i.m./i.v.
	Enrofloxacin	5 - 10 mg/kg 1 × täglich p.o./i.m./s.c.		Enrofloxacin kann bei s.c. und i.m. Injektionen zu Gewebsnekrosen führen
	Marbofloxacin	10 mg/kg jeden 2. Tag p.o.
	Amikacin	5 mg/kg i.m. als Initialdosis, dann 2.5 mg/kg jeden 3. Tag i.m.		Nephrotoxizität, gleichzeitig mit Flüssigkeit verabreichen, in vorderer Körperhälfte spritzen

 

Resistenzlage

P. aeruginosa kann gegenüber mehreren Antibiotika (Amoxicillin, Chloramphenicol, Doxycyclin, Trimethoprim-Sulfonamid, Enrofloxacin und gelegentlich auch Marbofloxacin) Resistenzen aufweisen.
 
Weitere Erreger wie Enterobacter spp., Klebsiella spp., Salmonella spp., E. coli können Resistenzen gegen mehrere Antibiotika aufweisen.
 
Die Durchführung eines Antibiogrammes ist besonders empfehlenswert bei Versagen der initialen antibiotischen Therapie und vor dem Einsatz von kritischen Antibiotika (z.B. Enrofloxacin, Marbofloxacin), insbesondere, wenn die antibiotische Therapie über einen mehrwöchigen Zeitraum durchgeführt werden soll.
 

Unterstützende Massnahmen

Optimale Haltungsbedingungen (Hygiene, Luftfeuchtigkeit, Belichtung, Fütterung, Wärme).
 
Flüssigkeitstherapie und assistierte Fütterung (z.B. mit Ösophagussonde) bei Reptilien mit Anorexie.
 

Prävention

Der Art entsprechende Fütterung, stressfreie Umgebung und Hygiene gehören zur artgerechten Haltung.
 
Quarantäne beim Einführen eines neuen Individuums in eine Gruppe, kranke von gesunden Tieren trennen.